"Приложение
к Порядку
и условиям предоставления
проезда инвалидам,
а также детям-инвалидам,
страдающим заболеваниями почек,
нуждающимся по медицинским показаниям
в процедурах программного гемодиализа
и перитонеального диализа,
на автомобильном транспорте
пригородного
и междугородного сообщения,
на речном и железнодорожном
пассажирском транспорте
к месту проведения в пределах
Республики Коми
заместительной почечной
терапии и обратно
(форма)
┌══════════┬═══════════‰ ┌═══════════════════════════════════════════‰
│N запроса │ │ │ │
└══════════┴═══════════… └═══════════════════════════════════════════…
(организация, обрабатывающая запрос
на предоставление услуги)
Данные заявителя (физического лица)
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид | ||||
Серия | Номер | |||
Выдан | Дата выдачи | |||
Адрес регистрации заявителя
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Строение (корпус) | Квартира | |||
Адрес места жительства заявителя
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Строение (корпус) | Квартира | |||
Контактные данные | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу возместить расходы на проезд на автомобильном транспорте
пригородного и междугородного сообщения, на речном и железнодорожном
пассажирском транспорте к месту проведения в пределах Республики Коми
заместительной почечной терапии и обратно (далее - расходы на проезд)
(нужное подчеркнуть):
мне, как лицу, являющемуся инвалидом, страдающим заболеваниями почек,