"Приложение
к Положению
о порядке, размере
и условиях предоставления
дополнительной социальной гарантии
в виде возмещения расходов
на проезд к месту лечения
и обратно, в том числе
в санаторно-курортные организации
(при наличии медицинских показаний),
детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей
(форма)
┌══════════┬═══════‰
│N запроса │ │
└══════════┴═══════… __________________________________________________
(Орган (организация), обрабатывающий запрос
на предоставление услуги)
Данные заявителя (физического лица)
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид | ||||
Серия | Номер | |||
Выдан | Дата выдачи | |||
Адрес регистрации заявителя
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Строение (корпус) | Квартира | |||
Адрес места жительства заявителя
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Строение (корпус) | Квартира | |||
Контактные данные | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить дополнительную социальную гарантию:
возмещение расходов на проезд к месту лечения и обратно, в том числе в
санаторно-курортные организации (при наличии медицинских показаний),
детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.
Я предупрежден(а), что выплата, предоставленная неправомерно вследствие