__________________________________________________________________________ Областное государственное казенное учреждение "Управление социальной защиты населения" __________________________________________________________________________ Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________________________ адрес заявителя __________________________________________________________________________ Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу подтвердить право на дальнейшее получение ежемесячной денежной выплаты __________________________________________________________________________ нормативно-правовой документ __________________________________________________________________________ статус, Ф.И.О. льготополучателя, дата рождения __________________________________________________________________________ категория льготополучателя __________________________________________________________________________ адрес регистрации льготополучателя, вид регистрации Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами: __________________________________________________________________________ Ф.И.О. получателя __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ наименование организации, БИК, ИНН/КПП Я ознакомился(-ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги, и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва. | |
Дата _____________________ | ________________________ подпись заявителя |
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N Заявление принял ________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Ф.И.О., должность | |
Дата _____________________ | ____________________________ подпись ответственного лица |
Министр социального развития,
опеки и попечительства
Иркутской области
В.А.РОДИОНОВ