Приложение N 4
к Порядку оформления,
государственной регистрации,
выдачи, переоформления, внесения
изменений, оформления и выдачи
дубликата лицензии на пользование
участками недр местного значения
Директору Департамента
недропользования и экологии
Тюменской области
ЗАЯВКА
на переоформление лицензии на пользование участком недр местного значения
(подается от лица, на которое переоформляется лицензия)
Заявитель _________________________________________________________________
(полное наименование Заявителя, организационно-правовая форма юридического
лица - фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)
ОГРН ________________________________ ИНН _________________________________
Прошу переоформить лицензию на пользования недрами ТЮМ N _________ вид ____
Дата государственной регистрации ________________________
Недропользователь ____________________
Основание переоформления лицензии, предусмотренное статьей 17.1 Закона
Российской Федерации "О недрах" (указывается одно основание из прилагаемого
списка оснований переоформления):
┌═‰
└═… Реорганизация юридического лица - пользователя недр путем его
преобразования - изменения его организационно-правовой формы.
┌═‰
└═… Реорганизация юридического лица - пользователя недр путем присоединения
к нему другого юридического лица в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
┌═‰
└═… Реорганизация юридического лица - пользователя недр путем слияния его с
другим юридическим лицом в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
┌═‰