В _____________________________________
(наименование территориального
_______________________________________
управления (отдела) социальной
_______________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пособия вследствие военной травмы, полученной в результате
боевых действий при прохождении военной службы по призыву
Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность заявителя ________________
серия _____________ номер ________________ кем, когда выдан _______________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) заявителя: _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства заявителя (заполняется в случае
проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства
(пребывания) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон ___________________________________________________________________
представляю интересы ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,