Внутренняя сторона удостоверения
┌══════════════════════════════════════┬══════════════════════════════════‰
│ Герб │ УДОСТОВЕРЕНИЕ N_____ │
│┌═══════════‰ муниципального │Фамилия ________________________ │
││ │ образования │Имя ____________________________ │
││ │ │Отчество________________________ │
││ │ │ │
││ ФОТО │ Наименование │Староста (наименование сельского │
││ │ муниципального │населенного пункта сельского │
││ │ образования │(городского) поселения │
││ │ │муниципального района, │
││ │М.П. Выдано │муниципального округа, городского │
││ │"__"________ ____г. │округа) │
│└═══════════… │ │
│ │Председатель представительного │
│ │органа муниципального образования │
│Настоящее удостоверение подлежит │(Глава муниципального образования)│
│возврату при прекращении полномочий │<*> │
│старосты сельского населенного пункта │ │
└══════════════════════════════════════┴══════════════════════════════════…
________________
* Удостоверение подписывается главой муниципального образования в случае, если он исполняет полномочия председателя представительного органа муниципального образования.