____________________________________________________________
(наименование органа государственного строительного надзора
и иные реквизиты в соответствии с требованиями к оформлению
документов органа государственного строительного надзора)
Номер дела ________________
Экземпляр N _____________
АКТ ПРОВЕРКИ N ______
ПРИ СТРОИТЕЛЬСТВЕ, РЕКОНСТРУКЦИИ ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО
СТРОИТЕЛЬСТВА
______________________________ "____" ________________ 20___ г.
(место составления)
Мною (нами),
(ненужное зачеркнуть) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица органа государственного
строительного надзора, осуществляющего проверку)
в присутствии _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должности, Ф.И.О. присутствующих представителей
застройщика или заказчика либо лица, осуществляющего
строительство, иных лиц)
проведена проверка и составлен настоящий акт о проверке при строительстве,
реконструкции (ненужное зачеркнуть) объекта капитального строительства:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта капитального строительства)
расположенного по адресу: _________________________________________________
___________________________________________________________________________