О внесении изменения в Приказ Министерства социальной политики Калининградской области от 31 марта 2016 года N 167 "Об утверждении административных регламентов предоставления отдельных государственных услуг в сфере социальной защиты населения, предоставляемых в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг Калининградской области"

                                                     ОГКУ "Центр социальной

                                                       поддержки населения"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии): ________________ СНИЛС: __________

2.  Адрес  проживания  в  Калининградской  области  (регистрации  по  месту

жительства,  регистрации  по  месту  пребывания,  установленный  в судебном

порядке): _________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: ____________________________________________

3. Контактные данные:

телефон: _______________________, адрес электронной почты: ________________

4. Документ, удостоверяющий личность:

5.  Сведения  о  составе  семьи  (гражданах,  влияющих  на  назначение меры

социальной поддержки)

6. К заявлению прилагаю следующие документы:

7. Прошу назначить (продлить, прекратить):

8.  Дополнительные  сведения  о  доходах  членов  семьи  и обстоятельствах,

влияющих на назначение меры социальной поддержки (указать нужное):

- пенсионные выплаты _____________________________________________________;

    (нет/получают: Ф.И.О. членов семьи, орган, в котором осуществляется

                          пенсионное обеспечение)

- алименты _______________________________________________________________;