"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача электронных транспортных карт
гражданам, проживающим на территории
Омской области"
ЖУРНАЛ
учета выдачи электронных транспортных карт
N п/п | N заявления | Дата приема заявления о выдаче электронной транспортной карты | Фамилия, имя, отчество заявителя | Почтовый адрес места жительства заявителя | Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования | Реквизиты документа, подтверждающего право заявителя на получение электронной транспортной карты | Серия и учетный номер электронной транспортной карты, выданной заявителю | Дата выдачи электронной транспортной карты заявителю | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
_______________"
_______________