(в ред. постановления минтруда Ростовской области от 20.11.2023 N 22)
_________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление мер социальной поддержки
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя (при наличии)
Дата рождения: _________________________
Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя:
серия __________, номер __________, кем и когда выдан _____________________
___________________________________________________________________________
СНИЛС: ____________________________________________________________________
Телефон: __________________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
Адрес постоянной регистрации: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес, с указанием даты регистрации)
Адрес и период регистрации по предыдущему месту регистрации: ______________
___________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес, с указанием периода регистрации)
Адрес временной регистрации: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес, с указанием периода регистрации)
Законный представитель или доверенное лицо гражданина (в случае подачи
заявления уполномоченным представителем):
Вид представителя _________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя: