Бланк
государственного бюджетного учреждения социального обслуживания
исх. N ______ от ___________
Информация о самовольном уходе воспитанника
1. Ф.И.О. несовершеннолетнего ________________________________________,
дата рождения ___________________
2. Дата, время совершения самовольного ухода __________________________
3. Дата и время обращения в правоохранительные органы с заявлением
о розыске несовершеннолетнего _____________________________________________
4. Обстоятельства и причины самовольного ухода
(если уход совершен повторно - указать)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Принятые меры
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Директор
учреждения социального обслуживания _______________ ___________________
М.П. подпись ФИО
Министр социальной политики
Калининградской области
А.В. Майстер