(в ред. Постановления Правительства Магаданской области от 16.03.2017 N 176-пп)
(Форма)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ НА ПРИСВОЕНИЕ ПОЧЕТНОГО ЗВАНИЯ "ПОЧЕТНЫЙ РАБОТНИК ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ"
1. Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________.
2. Должность, место работы: ______________________________________________.
3. Дата рождения: ________________________________________________________.
(число, месяц, год)
4. Место рождения: _______________________________________________________.
(республика, край, область, округ, город, район,
поселок, село, деревня)
5. Образование: __________________________________________________________.
(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год
окончания, серия и номер диплома)
6. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а), даты
награждений: _____________________________________________________________.
7. Домашний адрес: _______________________________________________________.
8. Общий стаж работы: ____________________________________________________.
Стаж работы в отрасли: ___________________________________________________.
Стаж работы в данном коллективе: _________________________________________.
9. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу) _______________________________________
__________________________________________________________________________.
Месяц и год | Должность с указанием учреждения, организации, а также министерства (ведомства) | Местонахождение учреждения, организации | |
поступления | увольнения | ||
1 | 2 | 3 | 4 |
10. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к
награждению
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________