┌═══════════════════════════════┬═════════════════════════════════════════‰
│ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ │ УДОСТОВЕРЕНИЕ N │
│ МАГАДАНСКАЯ ОБЛАСТЬ │ │
├══════════════┬════════════════┤ ___________________________ │
│ │ │ (Фамилия) │
│ │ │ ___________________________ │
│ Герб │ Фото │ (Имя, отчество) │
│ │ │ ___________________________ │
│ │ │ (Должность) │
├══════════════┴════════════════┤ │
│ Государственная жилищная │Руководитель _________________________ │
│ инспекция Магаданской области │ (Подпись) (Расшифровка подписи)│
├═══════════════════════════════┤ │
│г. Магадан │ │
│Дата выдачи "___" _____ 20__ г.│ │
└═══════════════════════════════┴═════════════════════════════════════════…
".