"Приложение 4
к Административному регламенту
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
от ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные,
______________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
______________________________________________
полномочия представителя заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________ (далее - заявитель),
проживающей(ему) по адресу: ______________________________________________,
(указывается адрес фактического проживания)
сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания):
___________________________________________________________________________
(указываются на основании записи в паспорте или в ином документе,
подтверждающем регистрацию по месту жительства (месту пребывания)
телефоны: раб. ________________________, дом. ____________________________,
документ удостоверяющий личность заявителя:
наименование документа | серия | ||
номер | дата выдачи | ||
кем выдан | дата рождения |
единовременную материальную помощь в связи с трудной жизненной ситуацией
___________________________________________________________________________
(краткое описание трудной жизненной ситуации, указать необходимую сумму
помощи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________