Внутренние левая и правая стороны удостоверения старосты сельского населенного пункта
┌═══════════════════════════════════┬═════════════════════════════════════‰
│ │ │
│ _________________________________ │ _________________________________ │
│ │ (фамилия) │
│ _________________________________ │ _________________________________ │
│ (наименование муниципального │ (имя) │
│ образования) │ _________________________________ │
│ │ (отчество) │
│ УДОСТОВЕРЕНИЕ N _____ │Является старостой _________________ │
│ │____________________________________ │
│ │ (наименование сельского │
│ │ населенного пункта) │
│ │ │
│ │ │
│ Место │ │
│для фотографии Место для печати │____________________________________ │
│ │____________________________________ │
│ │(наименование должности руководителя │
│ │ органа местного самоуправления) │
│Дата выдачи "_" ____ 20_ года │ │
│Действительно до "_" ____ 20_ года │______________ ___________________ │
│ │ (подпись) (инициалы, фамилия) │
│ │ │
│ │ │
└═══════════════════════════════════┴═════════════════════════════════════…