Об утверждении Положения о порядке и условиях оплаты ежегодного санаторно-курортного лечения в санаторно-курортных учреждениях, расположенных в Российской Федерации, проезда к месту отдыха и обратно в пределах территории Российской Федерации лицу, замещавшему государственную должность Иркутской области Губернатора Иркутской области (с изменениями на 21 мая 2021 года)

    Прошу предоставить компенсацию стоимости путевки на санаторно-курортное

лечение   в  санаторно-курортное  учреждение,  расположенное  в  Российской

Федерации/стоимости  проезда к месту отдыха и обратно в пределах территории

Российской        Федерации       (далее       -       компенсация)       в

размере: ___________________________

_________________________________________ рублей _____________________ коп.

    (сумма цифрами и прописью)

    О себе сообщаю следующие сведения:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон _______________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

2. Дата рождения _________________________________________________________;

3. Наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________

серия _________________________ N _________________________________________

когда и кем выдан ________________________________________________________.

    Компенсацию  прошу  предоставить путем перечисления денежных средств на

счет, открытый в банке или иной кредитной организации:

__________________________________________________________________________.

    Я   предупрежден   об   ответственности  за  недостоверность  сведений,

содержащихся  в  настоящем  заявлении  и (или) в представленных документах,

даю свое согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении и

документах.

Приложение:

1) _____________________________________________________

2) _____________________________________________________

3) _____________________________________________________