Об утверждении Положения о порядке и условиях оплаты ежегодного санаторно-курортного лечения в санаторно-курортных учреждениях, расположенных в Российской Федерации, проезда к месту отдыха и обратно в пределах территории Российской Федерации лицу, замещавшему государственную должность Иркутской области Губернатора Иркутской области (с изменениями на 21 мая 2021 года)

    Прошу   предоставить   путевку   на   санаторно-курортное   лечение   в

санаторно-курортное   учреждение,  расположенное  в  Российской  Федерации,

проездные  документы  (билеты)  для  проезда  к  месту  отдыха  и обратно в

пределах территории Российской Федерации: _________________________________

__________________________________________________________________________;

      (указать предполагаемое санаторно-курортное учреждение; период

         санаторно-курортного лечения; вид транспорта, на котором

                          предполагается проезд)

    О себе сообщаю следующие сведения:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

2. Дата рождения _________________________________________________________;

3. Наименование документа, удостоверяющего личность, ______________________

серия _________________________ N _________________________________________

когда и кем выдан ________________________________________________________.

    Я   предупрежден   об   ответственности  за  недостоверность  сведений,

содержащихся  в  настоящем  заявлении  и (или) в представленных документах,

даю свое согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении и

документах.

Приложение:

1)_____________________________________________________

2)_____________________________________________________

3)_____________________________________________________

4)_____________________________________________________

5)_____________________________________________________