(Оформляется лечебно-профилактическим учреждением)
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ПРЕСТАРЕЛОГО (ИНВАЛИДА), ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ
В СТАЦИОНАРНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ________________________
_________________ район ____________________ город ________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Год рождения ______________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Состояние здоровья ________________________________________________________
(передвигается самостоятельно, находится
на постельном режиме)
Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего
диагнозов, наличия осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях,
наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):
Терапевт __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фтизиатр __________________________________________________________________
(штамп флюорографии, результаты 3-кратного анализа мокроты
для лиц на постельном режиме)
Хирург ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дерматовенеролог __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кровь на RW _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Окулист ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Стоматолог (зубной врач) __________________________________________________