Форма
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
________________________
________________________
(наименование награды)
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(точное наименование организации)
___________________________________________________________________________
3. Численность работающих в организации ___________________________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
6. Образование ____________________________________________________________
(наименование учебного заведения, год окончания,
___________________________________________________________________________
специальность в соответствии с дипломом)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Какими наградами награжден(а) и даты награждений (государственные
награды, награды органов исполнительной власти СССР и Российской Федерации,
Губернатора Ярославской области, государственных органов Ярославской
области, органов местного самоуправления муниципальных образований
Ярославской области)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес (регистрация по месту жительства) _______________________
___________________________________________________________________________