ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы
___________________________________________________________________________
(наименование выборного органа местного самоуправления)
________________________________
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в
члены _____________________________________________________________________
(наименование выборного органа местного самоуправления)
от избирательного объединения ____________________________________________.
(наименование избирательного объединения)
Список кандидатов возглавляют следующие кандидаты:
1. ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество; год рождения; должность и место работы
(службы), место обучения или род занятий кандидата; место жительства)
Другие сведения<*>: _______________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
Другие сведения<*>: _______________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Другие сведения<*>: _______________________________________________________
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства<**> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись избирателя |
Подписной лист заверяю: Подписной лист заверяю:
____________________________________ кандидат __________________________
____________________________________ ___________________________________
____________________________________ (Фамилия, имя, отчество)
(Фамилия, имя, отчество лица,
собиравшего подписи) Подпись ___________________________