"Форма N 8
к Порядку
признания граждан нуждающимися
в предоставлении социальных услуг
в стационарной форме
социального обслуживания
и предоставления мест в организациях
социального обслуживания,
предоставляющих социальные услуги
в стационарной форме,
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 08.08.2016 N 16-н
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о состоянии здоровья лица,
оформляющегося на социальное обслуживание
в стационарной форме в реабилитационный центр
для инвалидов
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения (день, месяц, год) __________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Группа инвалидности _______________________________________________________
Основной диагноз __________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________
Постоянно принимаемые лекарственные препараты _____________________________
Заключения врачей специалистов:
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: ___________________
___________________________________________________________________________
Электрокардиография _______________________________________________________
Дерматовенеролог: _________________________________________________________
Гинеколог (для женщин): ___________________________________________________
Онколог (для лиц, состоящих на "Д" учете): ________________________________
Результаты анализов с указанием номера и даты анализа:
- анализ крови (общий, на сахар): _________________________________________
- анализа крови на РВ: ____________________________________________________
- анализа на ВИЧ (СПИД): __________________________________________________
- мазок на дифтерию: ______________________________________________________
- анализов на кишечную группу: ____________________________________________
- яйца гельминтов: ________________________________________________________
Данные дополнительных исследований:
___________________________________________________________________________