"Форма N 7
к Порядку
признания граждан нуждающимися
в предоставлении социальных услуг
в стационарной форме
социального обслуживания
и предоставления мест в организациях
социального обслуживания,
предоставляющих социальные услуги
в стационарной форме,
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 08.08.2016 N 16-н
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о состоянии здоровья лица, оформляющегося
на социальное обслуживание в стационарной форме
в социально-реабилитационные центры
для несовершеннолетних, кризисные центры
для женщин с детьми, центры социальной адаптации
и реабилитации граждан, зависимых
от употребления психоактивных веществ
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения (день, месяц, год) __________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Группа инвалидности _______________________________________________________
Основной диагноз __________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________
Постоянно принимаемые лекарственные препараты _____________________________
Данные дополнительных исследований (при наличии):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Показания к реабилитации в условиях _______________________________________
(вид организации социального обслуживания)
___________________________________________________________________________
(имеются, не имеются)
Рекомендации к реабилитации (при наличии) _________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение по результатам обследования: ___________________________________
(отсутствуют/установлены)
противопоказания к социальному обслуживанию в стационарной форме <1>.
Наименование медицинской организации, выдавшей заключение: ________________