"Форма N 10
к Порядку
признания граждан нуждающимися
в предоставлении социальных услуг
в стационарной форме
социального обслуживания
и предоставления мест в организациях
социального обслуживания,
предоставляющих социальные услуги
в стационарной форме,
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 08.08.2016 N 16-н
АНКЕТА
гражданина, зависимого
от употребления психоактивных веществ,
нуждающегося в услугах социальной реабилитации
Я, ________________________________________________________________________
(ФИО заявителя или его законного представителя)
Сообщаю следующие сведения о _____________________________________________:
(себе/заявителе, ФИО заявителя)
___________________________________________________________________________
1) вид зависимости ________________________________________________________
(алкогольная, наркотическая,
название психоактивного вещества)
2) период употребления психоактивных веществ ______________________________
3) сведения о созависимых лицах (членов семьи заявителя) __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4) причины (основания) нуждаемости в социальных услугах ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата ______________ подпись ______________/_______________________________/
(расшифровка подписи)"