Действующий

О внесении изменений в Административный регламент предоставления государственной услуги по выдаче, переоформлению, продлению срока действия, прекращению действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории Иркутской области



Приложение 3
к приказу службы потребительского рынка
и лицензирования Иркутской области
от 16 октября 2018 г. N 37-спр



"Приложение 5(2)
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче, переоформлению, продлению
срока действия, прекращению действия лицензии на розничную
продажу алкогольной продукции на территории Иркутской
области


                                       ____________________________________

                                       ____________________________________

                                       (наименование лицензирующего органа)


    Регистрационный N и дата             Регистрационный N и дата

    многофункционального центра            лицензирующего органа

┌═══════════════════════════════════┬═══════════════════════════════‰

│                                   │                               │ 

│                                   │                               │ 

└═══════════════════════════════════┴═══════════════════════════════…


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ

             ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ ПРИ ОКАЗАНИИ УСЛУГ

                         ОБЩЕСТВЕННОГО ПИТАНИЯ <1>


___________________________________________________________________________

           (полное и (или) сокращенное наименование организации,

                      организационно-правовая форма)


Местонахождение организации ______________________________________________;

                                            (юридический адрес)


ИНН ______________________________________________________________________;

телефон __________________________________________________________________;

факс _____________________________________________________________________;

электронная почта ________________________________________________________.


Прошу  продлить  срок  действия лицензии на осуществление розничной продажи

алкогольной  продукции  при  оказании  услуг общественного питания (далее -

лицензия) N 38РПО __________________ на срок: __________________________ на

                                                  (указать срок)


следующем(-их) обособленном(-ых) подразделении(-ях):