"Приложение 5(2)
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче, переоформлению, продлению
срока действия, прекращению действия лицензии на розничную
продажу алкогольной продукции на территории Иркутской
области
____________________________________
____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N и дата Регистрационный N и дата
многофункционального центра лицензирующего органа
┌═══════════════════════════════════┬═══════════════════════════════‰
│ │ │
│ │ │
└═══════════════════════════════════┴═══════════════════════════════…
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ
ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ ПРИ ОКАЗАНИИ УСЛУГ
ОБЩЕСТВЕННОГО ПИТАНИЯ <1>
___________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование организации,
организационно-правовая форма)
Местонахождение организации ______________________________________________;
(юридический адрес)
ИНН ______________________________________________________________________;
телефон __________________________________________________________________;
факс _____________________________________________________________________;
электронная почта ________________________________________________________.
Прошу продлить срок действия лицензии на осуществление розничной продажи
алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания (далее -
лицензия) N 38РПО __________________ на срок: __________________________ на
(указать срок)
следующем(-их) обособленном(-ых) подразделении(-ях):