Заявка на участие в областном фестивале "Золотое сердце Приангарья"
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
ID заявки в АИС | |
Дата рождения | |
Возраст (полных лет) | |
Место рождения | |
Серия, номер паспорта | |
Место учебы/работы | |
Муниципальное образование | |
Контактный телефон | |
Группа инвалидности (при наличии) Диагноз, особенности передвижения N справки МСЭ\ВТЭК | |
Доверенное лицо (фамилия, имя, отчество, контактный телефон) | |
Направление, выбранное для работы Проектная идея (название) | |
Наличие эссе на тему: "Инклюзивное общество для меня.." | |
Примечание |
Я даю согласие на обработку своих персональных данных ___________________
Дата, подпись
Министр по молодежной политике
Иркутской области
А.К.ПОПОВ