Министру здравоохранения Иркутской области ____________________________
от гр. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
____________________________, зарегистрирован(а) по адресу: ______________,
(день, месяц и год рождения)
ул. ________________, дом _____, кв. ____, номер телефона ________________.
Данные документа, удостоверяющего личность заявителя: наименование
документа ___________________, серия ________ N ____________, выдан (кем и
когда) ____________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу обеспечить меня (моего ребенка _________________________________)
(Ф.И.О.)
необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения,
медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания,
не входящими в соответствующий стандарт медицинской помощи, в случае
наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным
показаниям)
___________________________________________________________________________
(наименование лекарственного препарата)
К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
Я, ___________________________________________________________________,
предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной (ложной)
информации, недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных,
влияющих на принятие решения врачебной комиссией об обеспечении меня
необходимыми льготными лекарственными препаратами. Даю свое согласие на
обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, для проверки
достоверности представленной мной информации.