В ______________________________________
______________________________________
(указывается наименование территориального
управления (отдела) социальной защиты населения)
Заявление
о выдаче заключения о возможности быть патронатным воспитателем
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Гражданство _______________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания (заполняется в случае проживания по адресу,
отличному от адреса регистрации по месту жительства) ______________________
___________________________________________________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность гражданина, выразившего
желание стать патронатным воспитателем ____________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина,
выразившего желание стать опекуном ______________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения, подтверждающие отсутствие у гражданина обстоятельств, указанных в
абзацах третьем и четвертом пункта 1 статьи 146 Семейного кодекса
Российской Федерации (лица, имеющие или имевшие судимость, подвергающиеся
или подвергавшиеся уголовному преследованию (за исключением лиц, уголовное
преследование в отношении которых прекращено по реабилитирующим основаниям)
за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства
личности (за исключением незаконного помещения в психиатрический стационар,
клеветы и оскорбления), половой неприкосновенности и половой свободы
личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и