В ______________________________________
______________________________________
(указывается наименование территориального
управления (отдела) социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении выплаты ежемесячного пособия на содержание детей-сирот,
детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в семьях
граждан, выплаты вознаграждения опекунам (попечителям), приемным родителям
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Статус ____________________________________________________________________
(опекун (попечитель), приемный родитель
Сведения о документе, удостоверяющем личность, ____________________________
серия __________________ номер ____________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, номер дома, квартира)
Адрес фактического проживания (заполняется в случае проживания по адресу,
отличному от адреса регистрации по месту жительства): _____________________
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, номер дома, квартира)
Телефон: ______________
Электронный адрес _____________________________
Ф.И.О. ребенка, дата рождения _____________________________________________
Прошу назначить (нужное отметить галочкой V):
┌═‰
└═… выплату вознаграждения опекуну (попечителю), приемному родителю;
┌═‰
└═… доплату на вознаграждение опекуну (попечителю), приемному родителю за