Ведомость
продажи месячных социальных проездных билетов на ________ поездок
(кол-во)
для проезда в автобусах _________________________________________
(наименование перевозчика)
по маршруту _________________________________ на ______________ 20___ г.
(N маршрута, наименование) (месяц)
N п/п | ФИО пассажира (полностью) | Граждане, имеющие право на приобретение месячных социальных проездных билетов, в соответствии с постановлением Губернатора Владимирской области от 15.06.2010 N 700 | Серия и N документа, удостоверяющего право на льготный проезд | Серия и N документа, удостоверяющего личность | Страховой номер индивидуального лицевого счета <*> | Сведения о действии месячных социальных проездных билетов | Действующий тариф, руб./пасс.-км | Полная стоимость билета, руб. | Стоимость реализации билета, руб. | N месячного социального проездного билета | Подпись покупателя | |||
п. 1 - 15 приложения N 1 | п. 16 - 21 приложения N 1 | п. 22 приложения N 1 | Наименование остановочных пунктов, между которыми действует месячный социальный проездной билет | Протяженность участка маршрута между остановочными пунктами | ||||||||||
Итого: | ||||||||||||||
<*> - заполняется после вступления в силу соответствующих изменений о
требовании данного документа при реализации месячных социальных проездных
билетов.
______________________ ___________/______________ "___" __________ 20___ г.
(должность лица, (подпись) (ФИО)
осуществляющего
реализацию месячных
социальных проездных
билетов)