___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты в соответствии с Областным
законом от 22.06.2012 N 882-ЗС "О ежемесячной денежной выплате на третьего
ребенка или последующих детей гражданам Российской Федерации, проживающим
на территории Ростовской области"
___________________________________________________________________________
(фамилия имя, отчество)
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан, дата выдачи)
4. Принадлежность к гражданству ___________________________________________
(гражданин(ка) Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
иностранный гражданин(ка), лицо без гражданства - указать нужное)
5. Адрес места жительства _________________________________________________
(почтовый адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
пребывания, фактического проживания)
6. Сведения о законном представителе или доверенном лице:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________