Территориальный орган социальной защиты населения
Дата выдачи: ___________________________
Дата обращения: ________________________
N заявления: ___________________________
N дела: ________________________________
Районный коэффициент: __________________
Пособие: ЕДВ на третьего ребенка или последующих детей
Протокол N ______ от ___________________
Гр. ФИО
Пол ____________________________________
Дата рождения __________________________
Паспорт РФ серия: _________ N ____________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Банк: ______________________ Счет ________________________ с ______________
Список детей, на которых назначено пособие (выплата)
Ребенок | Удостоверение личности | Дата рождения |
Назначения
Сумма | Период |
с ___________ по ______________ |
Семья в составе:
N п/п ФИО Дата Статус Назнач Учит Учит
рождения в семье МСП доходы в расч
1
2
3
НАЧАЛЬНИК ОТДЕЛА __________________
Начальник отдела
социальных пособий
Н.В.ВОЙТОВА