ФИО матери __________________________________ Пол ребенка: муж/жен
Место вызова (р/д) ________________ Дата родов "__" ______ 20__ г.
Адрес проживания _____________________________________________
Паспорт матери _______________________________________________
Страховой полис матери ___________________________________________
Число беременностей ______, количество родов _____ оперативные/естественные, срок гестации _____, шкала Апгар ____ баллов, масса при рождении _____ г., длина ______ см, окружность головы _____ см, окружность груди _____ см.
Дата осмотра "__" _____ 20__ г.