Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Оформление путевки гражданину пожилого возраста и инвалиду в организацию социального обслуживания Ростовской области (дом-интернат, психоневрологический интернат)" (с изменениями на 20 августа 2021 года)

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ________________________

_________________ район _____________________ город _______________________

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Год рождения ______________________________________________________________

Домашний адрес ____________________________________________________________

Состояние здоровья ________________________________________________________

                   (передвигается самостоятельно, находится на постельном

                                            режиме)

___________________________________________________________________________

    Заключение  врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего

диагнозов,   наличия  осложнений,  сведений  о  перенесенных  заболеваниях,

наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):

    Терапевта _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Фтизиатра _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Хирурга _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Дерматовенеролога _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Окулиста ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Стоматолога (зубного врача) ___________________________________________

___________________________________________________________________________

    Психиатра _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты анализов (с указанием N и даты анализа)