Форма 1.2риур
СВЕДЕНИЯ
о государственной регистрации смерти в период с _________ по _______ 20____
года граждан Российской Федерации, зарегистрированных
по месту жительства на территории
___________________________________________________________________________
(наименование муниципального района, городского округа, внутригородской
территории города федерального значения, города Байконур)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Место рождения | Пол | Гражданство | Последнее место жительства <1> | Дата смерти | Номер записи акта о смерти | Дата записи акта о смерти | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Глава местной администрации _______________________________________________
(наименование муниципального района, городского округа,
___________________________________________________________________________
внутригородской территории города федерального значения, города
Байконур)
_____________ ______________ __________________________
(дата) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П.
--------------------------------
<1> Для вынужденных переселенцев - адрес места пребывания.