Первому заместителю начальника департамента
здравоохранения и социальной защиты населения
области - начальнику управления социальной защиты
населения области
_________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
_________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя указывается полностью)
_________________________________________________
Место регистрации:
_________________________________________________
_________________________________________________
Контактный телефон: _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить меня (моего ребенка) __________________________________
(Ф.И.О. ребенка указывается полностью)
на учет для обеспечения ___________________________________________________
(наименование протезно-ортопедического
и (или) корригирующего изделия)
___________________________________________________________________________
Группы инвалидности не имею(-ет).
При установлении инвалидности, утраты медицинских показаний на
получение протезно-ортопедических изделий, изменении места жительства и
контактных данных, обязуюсь сообщить в месячный срок в органы социальной
защиты населения по месту своего жительства.
Согласен(на) на обработку указанных мной персональных данных органом
социальной защиты населения с целью реализации мер социальной поддержки.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных,
смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с