Штамп медицинской
организации
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ, О НУЖДАЕМОСТИ ГРАЖДАНИНА, НЕ ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ
ИНВАЛИДОМ, В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМ И (ИЛИ)
КОРРИГИРУЮЩЕМ ИЗДЕЛИИ
N ___ от "__" ____________ 20__ г.
Выдано ________________________________________, дата рождения ___________,
(Ф.И.О. указывается полностью)
адрес места жительства: ___________________________________________________
Протезно-ортопедические и корригирующие изделия | Наименование изделия | Количество единиц | Отметка о нуждаемости (с подписью и печатью) |
1. Протезы и ортезы | Корсет мягкой фиксации | ||
Туторы: на голеностопный или на коленный сустав | |||
Ортопедический пояс | |||
Реклинатор - корректор осанки | |||
Экзопротез молочной железы с чехлом (в комплекте 2 лифа для фиксации молочной железы) | |||
2. Ортопедическая обувь: - высокий задник; - жесткий задник продленный, до пальцев с внутренней стороны; - колодка на отведение; - ортопедическая стелька-пронатор (супинатор); - двухсторонний берц; - плотная фиксация шнуровкой; - стабилизирующий элемент подошвы (нужное подчеркнуть) | Обувь ортопедическая сложная без утепленной подкладки | ||
Обувь ортопедическая сложная на утепленной подкладке | |||
Обувь ортопедическая малосложная без утепленной подкладки | |||
Обувь ортопедическая мало сложная на утепленной подкладке | |||
3. Вкладные ортопедические корригирующие приспособления | Ортопедические стельки |
Председатель врачебной комиссии: __________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Члены врачебной комиссии: _________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП _________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)