Приложение N 10
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Государственная регистрация тракторов,
самоходных дорожно-строительных и иных
машин и прицепов к ним с выдачей
государственных регистрационных знаков"
Государственной инспекции по надзору за
техническим состоянием самоходных машин
и других видов техники Белгородской
области с соответствующими государственными
инспекциями городов и районов
АКТ
проведения сверки номерных узлов и агрегатов самоходной машины
"__" _________ 20__ г.
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора по
_____________________ району,
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
в присутствии _____________________________________________________________
(Ф.И.О. владельца машины)
Проведен осмотр машины
Наименование: __________________ Марка: ______________
Паспорт машины: N Регистрационные N
серия документы: серия
При осмотре установлено:
1. Соответствие паспортных данных:
Наименование | Номера | |
По документам | Фактически | |
Год выпуска | ||
Заводской N машины (рамы) | ||
Номер двигателя | ||
Номер коробки передач | ||
Номер основного ведущего моста | ||
мостов | ||
Цвет | ||
2. Состояние машины:
Осмотр машины производился в светлое время суток при дневном освещении.
При осмотре выявлено:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Заключение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________