(лицевая сторона заявления)
В государственную инспекцию гостехнадзора _____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование инспекции)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _____________________, место рождения ___________________
__________________________________________________________________________,
(республика, край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего(ей) _________________________________________________________.
(адрес места жительства, пребывания)
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие
регистрацию) вид(ы)
_______________________ серия(и) ___________________ номер(а) _____________
выдан(ы) __________________________________________________________________
(когда, кем)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста
(тракториста) (ненужное зачеркнуть), в связи с ____________________________
___________________________________________________________________________
(окончанием подготовки, срока действия удостоверения,
срока лишения, утратой)
Удостоверение на право управления самоходными машинами, вид ___________
___________________________________________________________________________
серия ______________ номер ___________ категории (квалификации) ___________
получал(а) ________________________________________________________________
(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю ______________________________________________________
"__" ___________ 20__ г. ____________________
(подпись)