"Приложение 1
к Порядку
компенсации транспортных расходов,
связанных с переселением семей
вдов работников организаций
угольной промышленности
в Республике Коми,
погибших (умерших) в результате
несчастных случаев на производстве
в городах Инте и Воркуте,
из районов Крайнего Севера,
расположенных на территории
Республики Коми
(Форма)
┌═════════┬═════════‰
│N запроса│ │ В государственное бюджетное учреждение Республики
│ │ │ Коми "Центр по предоставлению государственных
│ │ │ услуг в сфере социальной защиты населения"
└═════════┴═════════… _________________________________________________
(наименование города, района)
Данные заявителя (физического лица)
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид | ||||
Серия | Номер | |||
Выдан | Дата выдачи | |||
Адрес регистрации заявителя
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Адрес места жительства заявителя
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Контактные данные | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с постановлением Правительства Республики Коми от 23
декабря 2008 г. N 364 "О компенсации транспортных расходов гражданам,
выезжающим из районов Крайнего Севера, в том числе участникам Пилотного
проекта социального реструктурирования районов Крайнего Севера" прошу
предоставить компенсацию транспортных расходов, связанных с переселением