"Приложение 1
к Порядку
назначения и выплаты
ежемесячной денежной выплаты
за особые заслуги
перед Республикой Коми
отдельным категориям граждан
┌═════════┬═════════‰
│N запроса│ │ ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных
│ │ │ услуг в сфере социальной защиты населения
└═════════┴═════════… ______________________________________________"
(наименование города, района)
(далее - Центр по предоставлению
государственных услуг)
Данные заявителя (физического лица)
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид | ||||
Серия | Номер | |||
Выдан | Дата выдачи | |||
Адрес регистрации заявителя
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Адрес места жительства заявителя
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Контактные данные | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить (возобновить) (нужное подчеркнуть) государственную
услугу по назначению и выплате ежемесячной денежной выплаты за особые
заслуги перед Республикой Коми.
Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного
пенсионного страхования (СНИЛС) (при наличии) ____________________________.