"Приложение 1
к Положению
о порядке и условиях
предоставления единовременного
денежного пособия гражданам,
усыновившим ребенка (детей)
из числа детей-сирот, детей,
оставшихся без попечения родителей,
и проживающим на территории Пермского края
ФОРМА
Руководителю территориального
органа Министерства
социального развития
Пермского края
_____________________________
(ФИО усыновителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу перечислить мне единовременное денежное пособие, назначаемое
гражданам, усыновившим ребенка (детей) из числа детей-сирот, детей,
оставшихся без попечения родителей, и проживающим на территории Пермского
края, в размере _____________ рублей по следующим реквизитам:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Полное наименование кредитной организации | |
ИНН | |
КПП | |
БИК | |
Расчетный счет | |
Лицевой счет | |
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) |
Приложение:
__________________________________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата _____________________________
Заявление и документы принял: ____________________________________
(ФИО специалиста, должность)
Дата _______________ Подпись ____________"