Примерная форма
индивидуальной программы социального сопровождения
Дата составления: "___" _____________ 20__ года
Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Социальный статус _________________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Категория семьи ___________________________________________________________
Сведения о членах семьи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Гражданин нуждается:
1. В улучшении жилищных условий.
2. В предоставлении материальной помощи.
3. В предоставлении натуральной помощи (продуктовый набор, одежда, обувь,
канцелярские товары).
4. В организации отдыха и оздоровления детей и подростков.
5. В организации досуга несовершеннолетних детей.
6. В медико-психологической реабилитации.
7. В содействии в получении услуг в образовательных, медицинских и других
организациях.
8. В других видах помощи __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________