по состоянию на "__" __________ 20__ г.
NN п/п | Наименование субсидии/мероприятия | Реквизиты соглашения (дополнительного соглашения) | Наименование показателя результативности <1> | Единица измерения <1> | Значение показателя результативности предоставления субсидии <1> | Причины отклонения <3> | |
Плановое <1> | Фактическое <2> | ||||||
1. | Субсидия | ||||||
1.1. | Мероприятие 1 | ||||||
1.2. | Мероприятие 2 | ||||||
... | |||||||
________________
<1> Заполняется в соответствии с соглашением о предоставлении субсидии.
<2> Заполняется по состоянию на отчетную дату (на 1 апреля, 1 июля, 1 октября, 31 декабря отчетного года).
<3> Заполняется в случае недостижения показателя результативности.