Приложение 12
к Порядку
расходования средств резервного
фонда администрации области
Форма
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа местного
самоуправления области
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"___" ______________ 20__ г.
М.П.
Список
граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия
в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате
_________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации, террористического акта
и (или) мероприятий по пресечению террористического акта правомерными
действиями)
Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) | Год рождения | Адрес места жительства (регистрации) | Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства | Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие | Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей) | Сумма пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей) | Свидетельство о смерти погибшего (умершего) (дата и номер судебно-медицинского заключения) | ||
вид документа | серия и номер | кем и когда выдан | |||||||
Заместитель руководителя органа местного
самоуправления области по вопросам
социальной защиты населения _________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Начальник отдела ГОЧС ________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Первый зам. главы администрации области,
руководитель аппарата главы
администрации области
О.О.Иванов