Приложение 5
к Порядку
расходования средств резервного
фонда администрации области
Форма
СОГЛАСОВАН УТВЕРЖДАЮ
Начальник отдела по делам ГОЧС Глава (глава администрации)
администрации ________________________________
______________________________ (город, район)
(город, район)
______________________________ ________________ /_____________/
(подпись, Ф.И.О.) "____"__________________201__ г.
М.П.
Акт
обследования частного жилого помещения, поврежденного в результате
чрезвычайной ситуации
___________________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации, дата)
Адрес жилого дома _____________________________________________________
Ф.И.О. пострадавшего (собственника жилья) _____________________________
Количество членов семьи, проживающих совместно с пострадавшим _________
Жилое помещение (квартира, дом), год постройки ________________________
Габариты жилого дома (общая площадь ____, длина ____, ширина ______,
высота _____ (м, кв.м) имеет следующие повреждения: _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение комиссии: размер единовременной материальной помощи
пострадавшему составляет _______ тысяч рублей.
Комиссия в составе:
председатель комиссии:
________________ ________________ ________________ ________________