Приложение 16
к Порядку
расходования средств резервного
фонда администрации области
Главе муниципального образования
Заявление
Прошу выплатить мне, _________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого (легкого или
средней тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации
на территории _____________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
"__" ____________ г. _______________ ______________________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Первый зам. главы администрации области,
руководитель аппарата главы
администрации области
О.О.Иванов