Приложение 9
к Порядку
расходования средств резервного
фонда администрации области
Форма
УТВЕРЖДАЮ
Глава (глава администрации)
_________________________________
(город, район)
__________________ /____________/
"____" _________________ 201__ г.
М.П.
Список
граждан, имеющих регистрацию по месту жительства, на получение финансовой
помощи за утраченное имущество первой необходимости, пострадавших в
результате чрезвычайной ситуации
___________________________________________________________________________
(наименование ЧС)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(населенный пункт)
Фамилия, имя, отчество пострадавшего | Адрес места жительства (регистрации) | Количество членов семьи | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Наименование утраченного имущества первой необходимости/(частично, полностью) | Оказанная помощь (тыс. рублей) | Требуемая помощь из резервного фонда (тыс. рублей) | ||
из местного бюджета | за счет предприятий, организаций и учреждений | Страховое возмещение | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Начальник отдела по делам ГОЧС Начальник паспортно-визовой службы
администрации
___________________________________ ___________________________________
(город, район) (город, район)
___________________________________ ___________________________________
(подпись, Ф.И.О.) (подпись, Ф.И.О.)
Первый зам. главы администрации области,
руководитель аппарата главы
администрации области
О.О.Иванов