(в ред. Постановления Губернатора Самарской области от 01.04.2021 N 87)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
_________________________________
(наименование города, района)
_________________________________
_________________________________
(наименование награды)
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество ______________________________________________
2. Должность, место работы ______________________________________________
(точное наименование организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол __________ 4. Дата рождения _______________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район, поселок,
___________________________________________________________________________
село, деревня)
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного
___________________________________________________________________________
заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
8. Какими наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________