(рекомендованная форма)
в ________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий(ая) __________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя по месту жительства)
тел. дом. ______________________ тел. раб. _______________________.
Документ, удостоверяющий личность | Название документа | |
Серия | ||
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан | ||
Дата рождения | ||
N СНИЛС | ||
Прошу назначить (пересмотреть размер, продлить выплату, изменить выплатные реквизиты)
_______________________________________________________________________________________
мне (ежемесячную компенсацию в возмещение вреда, ежемесячную сумму за потерю кормильца)
Представляю следующие документы:
N п.п. | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | Копия специального удостоверения инвалида | |
2. | Копия справки МСЭ, подтверждающая факт установления инвалидности | |
3. | Копия заключения межведомственного экспертного совета о причинной связи инвалидности с радиационным воздействием или с работами по ликвидации последствий чернобыльской катастрофы | |
4. | Копия документа, удостоверяющего личность заявителя | |
5. | Копия свидетельства о смерти кормильца | |
6. | Копия свидетельства о рождении ребенка | |
7. | Копия пенсионного удостоверения | |
8. | Справка о среднем месячном заработке умершего кормильца | |
9. | Копия заключения межведомственного экспертного совета о связи смерти кормильца с последствиями чернобыльской катастрофы | |
10. | Справка об учебе в образовательном учреждении по очной форме обучения на детей в возрасте от 18 до 23 лет |
Я даю согласие на обработку своих персональных данных Главным
управлением социальной защиты населения Курганской области при сохранении
их конфиденциальности.
Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера
компенсации или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно извещать
орган социальной защиты населения об их наступлении.
Подпись _________________
Прошу перечислять назначенную мне компенсацию ____________________________
__________________________________________________________________________
(кредитная организация, номер счета или номер почтового отделения)
"___" ____________ 20___ г. ____________________
(подпись заявителя)