(введено Приказом министерства сельского хозяйства и продовольствия Самарской области от 12.04.2022 N 79-п)
В государственную инспекцию гостехнадзора Самарской области | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
От | |
(полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица) | |
Индекс ________, адрес юридического лица в пределах нахождения юридического лица либо адрес места нахождения его обособленного подразделения | |
Тел. | ОГРН | ИНН |
Прошу | ||||
Представляю следующие документы: | ||||
паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника): | ||||
серия ___________ номер ___________ | ||||
полис ОСАГО серия ___________ номер ___________ | ||||
Документы, подтверждающие право собственности на технику, | ||||
Уникальный номер электронного паспорта техники | ||||
Иные документы | ||||
Сведения об уплате государственной пошлины (платежное поручение, квитанция об оплате) | ||||
Документ N _________; дата "___" ________ 20__ г.; сумма:_________ рублей. | ||||
Сведения о технике | ||||
N п/п | Тип | Марка, модель, коммерческое наименование | Год производства | Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) | Модель, номер двигателя (двигателей) | Цвет | Уникальный номер электронного паспорта техники |
Оформление доверяется провести: | ||||||||||||||
(Ф.И.О.) | Дата рождения | |||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность, | ||||||||||||||
Телефон | Адрес электронной почты | |||||||||||||
Руководитель | / | |||||||||||||
М.П. (при наличии) | ||||||||||||||
"___" ________ 20__ г. | ||||||||||||||
С обработкой персональных данных согласен: | ||||||||||||||
"___" ________ 20__ г. Подпись _________ | ||||||||||||||
Отметка о принятии заявления | ||||||||||||||
Дата "___" __________ 20__ г. | ||||||||||||||
Государственный инженер-инспектор | ||||||||||||||
органа гостехнадзора | Подпись | |||||||||||||
Информация о проведении осмотра техники | ||||||||||||||
Заполняется заявителем | ||||||||||||||
Осмотр техники прошу произвести по адресу: | ||||||||||||||
Лицо, предоставляющее технику, | ||||||||||||||
Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора | ||||||||||||||
Осмотр техники провести по адресу: | ||||||||||||||
Результат осмотра техники | ||||||||||||||
Дата проведения осмотра | "____" _____________ 20__ г. | |||||||||||||
Государственный инженер-инспектор | ||||||||||||||
органа гостехнадзора | Подпись | |||||||||||||
Информация о принятом решении | ||||||||||||||
ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ Дата ______________ Подпись __________ | СНЯТЬ С УЧЕТА Дата _______ Подпись _____ | ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ Дата ________ Подпись ______ | ВЫДАТЬ ПСМ (ДУБЛИКАТ ПСМ) Дата ___________ Подпись ________ |
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПРИОСТАНОВИТЬ ДО ____________ Дата _______ Подпись ______________ | В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ Дата _______ Подпись __________ | ||
Выданы (оформлены) следующие документы: |
Паспорт техники (дубликат паспорта техники) | серия | N | ||
Свидетельство о регистрации техники | серия | N | ||
Государственный регистрационный знак "Тип 3" | серия | N | ||
Государственный регистрационный знак "Тип 4А" | серия | N | ||
Государственный регистрационный знак "Транзит" | серия | N | ||
Свидетельство на номерной агрегат | серия | N | ||
Электронный паспорт техники | N | |||
Документы выдал Государственный инженер-инспектор | ||||
органа гостехнадзора | Подпись | |||
Документы получил | ||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Подпись | |||